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CLUB CICLOTURISMO DE PUERTO RICO
SOLICITUD DE MEMBRESÍA
Nombre:______________________________________________________
Dirección Residencial:_____________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Dirección Postal:_________________________________________________
_______________________________________________________________
___________________________________________________________
Tel. Res.__________ Trab.__________ Fax___________
Celular___________ e-mail_________________
Edad:_____Seguro Social:________________
Tipo de Sangre:___________
Alérgico a:_____________________________________________
Persona contacto en caso de emergencia:
Nombre:______________________________
Teléfono día:____________ Noche:__________ Celular:________
Parentesco:__________________
Nombre:______________________________
Teléfono día:____________Noche:__________Celular:________
Parentesco:__________________
Referido por:____________________________
Yo, el abajo firmante reconozco que
mi participación en las actividades del Club Cicloturismo de Puerto Rico es
totalmente voluntaria, porque libero de responsabilidad alguna al Club, su
Junta de de Directores y/o cualquier miembro en caso de cualquier accidente y/o
daño a persona y/o propiedad.
Reconozco que el Club Cicloturismo de Puerto Rico se
reserva el derecho de aceptación de esta petición durante las primeras tres
actividades en la que participe .
De finalmente ser aceptado como
miembro activo me comprometo a pagar la cuota de membresía anualmente, así como
cumplir con las normas y reglamento del Club, las cuales recibo en el día de
hoy.
El Club Cicloturismo de Puerto Rico
se reserva el derecho de revocar mi membresía en cualquier momento por el
incumplimiento de las normas y/o reglamento.
FIRMA:______________________________________________
Aceptación Junta de Directores 1.____________________ Fecha:____________
2.____________________